Wer ist in den gesetzlichen Krankenversicherungen pflichtversichert?

Pflichtversicherte

Grundsätzlich sind alle Auszubildenden und Arbeitnehmer, deren Bruttojahreseinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht überschreitet, in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Pflichtversichert sind in der Regel auch Studenten, Arbeitslose und Sozialhilfeempfänger. In bestimmten Branchen, wie z.B. in der Landwirtschaft, sind viele Arbeitnehmer in berufsspezifischen Kassen pflichtversichert.

Freiwillig versicherte

Arbeitnehmer und Selbstständige, deren Bruttojahreseinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet, haben die Möglichkeit, sich freiwillig gesetzlich zu versichern. Voraussetzung ist eine Vorversicherungszeit von 24 Monaten in den letzten fünf Jahren oder eine 12-monatige Versicherung unmittelbar vor Vertragsabschluss. Personen, die zum ersten Mal eine Beschäftigung als Arbeitnehmer aufnehmen können sich ebenfalls freiwillig versichern, wenn ihr Einkommen die Arbeitsentgeltgrenze überschreitet.

Familienversicherte

Grundsätzlich sind in der gesetzlichen Krankenversicherung Ehepartner und Kinder mitversichert, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

• Der Wohnsitz des Ehepartners/Kindes ist in Deutschland
• Der Ehepartner/das Kind ist nicht selbst Mitglied in einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung
• Das monatliche Einkommen des Ehepartners/Kindes liegt unter 1/7 der monatlichen Bezugsgröße

Welche unterschiedlichen Kassen gibt es?

Zu den gesetzlichen Krankenkassen zählen neben branchenspezifischen Kassen (z.B. Bundesknappschaft oder See-Krankenkasse) Innungskrankenkassen (z.B.IKK), allgemeine Ortskrankenkassen (z.B.AOK), Ersatzkassen (z.B. Barmer, Techniker) und Betriebskrankenkassen (z.B.BKK). Seit 1996 können alle Versicherten ihre Krankenkasse frei wählen. Vorher versicherten Betriebskrankenkassen nur die jeweiligen Betriebe, Ersatzkrankenkassen nur bestimmte Personengruppen, Innungskrankenkassen nur die jeweiligen Innungen. Einzige Ausnahme bilden auch heute noch die berufsspezifischen Krankenkassen: aufgrund spezieller Risiken der entsprechenden Berufe sind sie nicht von allen Versicherten frei wählbar.

Welche Leistungen bietet eine gesetzliche Krankenversicherung?

Jede gesetzlich krankenversicherte Person hat Anspruch auf umfassende medizinische Versorgung. Dieser Anspruch ist im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) als Rahmenrecht vorgegeben. Gesetzlich vorgeschriebene Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Die Entscheidung über die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit medizinischer Maßnahmen trifft der behandelnde Arzt.

Der Umfang gesetzlich vorgeschriebener Leistungen ist bei allen Krankenkassen gleich. Gesetzlich vorgeschrieben sind alle Grundversorgungsleistungen zur Vermeidung, Früherkennung, Linderung und Behandlung von Krankheiten sowie Leistungen zur Empfängnisverhütung oder zum Schwangerschaftsabbruch.

Was ist die Familienversicherung?

Grundsätzlich sind Ehepartner und Kinder in der gesetzlichen Krankenversicherung mitversichert, wenn sie in Deutschland wohnen, ihr Monatseinkommen 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nicht überschreitet und sie über keine eigene Krankenversicherung verfügen.

Der Versicherungsschutz für familienversicherte Kinder besteht bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. Wenn der/die Versicherte über kein eigenes Einkommen verfügt, verlängert sich der Versicherungsschutz bis zum 23. Lebensjahr. Befindet er/sie sich in einer Ausbildung verlängert sich die Familienversicherung bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres. Wehr- und Zivildienstleistende sind für die Dauer ihres Dienstes ebenfalls familienversichert.

Was versteht man unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze?

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) oder Versicherungspflichtgrenze ist die Obergrenze, bis zu der die gesetzliche Versicherungspflicht gilt. Seit dem 1.1.2005 beträgt die Jahresarbeitsentgeltgrenze 4.050 Euro monatlich bzw. 48.600 Euro jährlich. Bleibt das Bruttoeinkommen unter diesem Betrag, ist ein Wechsel in eine private Krankenversicherung nicht möglich. Außerdem wird anhand der Jahresarbeitsentgeltgrenze auch die maximale Höhe des Krankentagegelds festgelegt.

Was ist die Beitragsbemessungsgrenze?

Die Beitragsbemessungsgrenze ist die Obergrenze, bis zu der der maximale Beitragssatz der gesetzlichen Versicherung erhoben wird. Seit dem 1.1.2005 liegt die Beitragsbemessungsgrenze bei 3.525 Euro monatliches Bruttoeinkommen bzw. 42.300 Euro jährlich. Einkommen die über der Beitragsbemessungsgrenze liegen, werden in die Beitragsberechnung nicht miteinbezogen. Bei einem Beitragssatz von 14,3 % ist der Beitrag bei einem Bruttoeinkommen von 3.525 Euro beispielsweise identisch mit dem Beitrag bei einem Bruttoeinkommen von 4.000 Euro, nämlich 504,08 Euro.

Wie oft muss ich die Praxisgebühr bezahlen?

Die Praxisgebühr ist eine Zuzahlung in Höhe von 10 Euro pro Quartal, die gesetzlich Versicherte bei Arzt-, Zahnarzt- und Psychotherapeutenbesuch leisten müssen. Der behandelnde Arzt kann Ihnen eine Überweisung als Nachweis über die entrichtete Praxisgebühr ausstellen, falls Sie in einem Quartal verschiedene Ärzte aufsuchen. Ausgenommen sind hierbei Zahnärzte. Bei Zahnärzten wird die Praxisgebühr unabhängig davon fällig, ob sie im gleichen Quartal bereits entrichtet wurde.

In welchen Fällen bin ich von der Praxisgebühr befreit?

Wenn Sie Ihren Arzt wegen einer Vorsorgeuntersuchung (z.B. Krebsfrüherkennung oder auch Ultraschall in der Schwangerschaft) oder bestimmten Schutzimpfungen aufsuchen, entfällt die Praxisgebühr. Auch zahnmedizinische Vorsorgeuntersuchungen sind einmal in jedem Halbjahr praxisgebührfrei. Zu den Leistungen einer zahnmedizinischen Vorsorgeuntersuchung zählen Röntgenaufnahmen, eine Zahnsteinentfernung pro Jahr, die Ermittlung des Screening-Index für Parodontose sowie die Vitalitätsprüfung.

Auch bei Arztbesuchen aufgrund von Berufskrankheiten oder Unfällen während der Arbeitszeit entfällt die Praxisgebühr. In diesen Fällen trägt die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten der notwendigen medizinischen Versorgung.

Einige wenige Versicherungen bieten bestimmte Versorgungsmodelle oder so genannte Disease-Management-Programme an. Dabei wird die Praxisgebühr nur einmal jährlich fällig, wenn der/die Versicherte bei gesundheitlichen Beeinträchtigungen stets zuerst denselben Hausarzt aufsucht und verschreibungspflichtige Medikamente stets in derselben Apotheke erwirbt.

Nach welchem Prinzip wirtschaftet eine Krankenkasse?

Die gesetzlichen Krankenkassen zählen zu den „Körperschaften des öffentlichen Rechts“ und folgen dem Prinzip der Solidarität. Sie wirtschaften nach dem Umlageverfahren, d.h. Kosten und Ausgaben werden durch die Beiträge aller Mitglieder finanziert. Sie sind im Unterschied zu privaten Versicherungen gesetzlich zur Kostendeckung verpflichtet. Eventuell erwirtschaftete Gewinne müssen in Form einer Beitragssenkung an alle Mitglieder weitergegeben werden. Beiträge der gesetzlichen Krankenversicherungen werden anhand des Einkommens des Versicherungsnehmers sowie des jeweiligen Beitragssatzes berechnet. Geringverdiener bezahlen niedrigere Beiträge als Spitzenverdiener für die gleichen Leistungen.